Forums / Verzekering en vergoeding / CZ vergoed freestyle libre niet icm minied 640g pomp

nielsmeys
Bijdrager

CZ vergoed freestyle libre niet icm minied 640g pomp

Hallo,

CZ zegt de freestyle libre nu ook te vergoeden. Dus wij een aanvraag ingediend hiervoor.
Nu is onze aanvraag afgewezen omdat wij in het verleden een “duurdere”pomp met rt-CGM functie (minimed 640G) hebben gekozen en dus vind CZ dat wij de duurdere RT-CGM sensoren moeten gebruiken en niet de freestyle libre. Helaas komen we niet in aanmerking voor de duurdere rt-CGM sensoren.
Ik heb CZ gebeld en ze vertelde me dat toen wij overstapten op de pomp niet deze pomp hadden moeten kiezen met deze rt-CGM functie, maar 1 zonder de rt-CGM functie.
Dit vind ik onredelijk van CZ, want toen we konden kiezen voor een pomp was de discussie van het vergoeden van de freestyle libre nog niet gaande. Hoe hadden we dit van te voren kunnen weten denk ik dan.

Heeft iemand hier ervaring mee of weet iemand hoe we CZ wel zo ver kunnen krijgen om de freestyle libre te vergoeden?

Ter info, mijn dochter (8 jaar) is degene met diabetes en heeft nu bijna een jaar een insuline pomp. Hiervoor deden we nog normaal spuiten. Toen de diagnose diabetes gemaakt werd had ze geen recht meer op vergoeding van de rt-CGM sensoren.

  • Ben42
    Bijdrager

    Hallo,

    Uitgaande van dat je relaas een correcte weergave is.

    Dan zie ik toch wel wat redenatie fouten in de CZ argumentatie. Allereerst beroepen ze zich regelmatig op de regels en de beperkingen die de regels de ziektekosten verzekering oplegt, volgens mij is er in die regels (van buiten CZ) geen sprake van dat er uitgesloten kan worden als je een bepaalde pomp of bepaalde pompen gebruikt.
    Daarbij is de genoemde pomp (minimed 640G) helemaal niet duurder dan een aantal pompsystemen die geen CGM functie bieden.

    Nu mag de CZ natuurlijk ook zijn eigen regels verzinnen en toepassen, maar in dat geval dienen de regels vastgelegd en bekend te zijn. Anders zou dit leiden tot willekeur. En de regels mogen natuurlijk niet strijdig zijn met de basispakket regeling.

    Nu is het zo dat rondom de Libre vergoeding nog veel discussie is en er veel ‘randgevallen’ zijn waarbij het niet duidelijk is wat de regels precies zijn. Mensen uitsluiten omdat ze door de Libre een verbetering hebben bereikt waardoor je buiten de vergoeding valt, is een dergelijk geval.

    Als eerste stap zou je contact kunnen opnemen met de DVN en vragen of ze hiermee ervaring hebben en of ze hierover een standpunt hebben.
    Wat ook nog zou kunnen; is vragen of CZ je de regels kan toesturen waarin dit beleid is vastgelegd.

    Houd er wel rekening mee dat de kans dat het wel gaat lukken in dit soort zaken vaak niet zo heel erg groot is, maar ik zou het in ieder geval proberen.

    Zoals met ieder internet bericht, weeg zorgvuldig af wat er in het bericht staat en neem je eigen beslissingen. Dat geld ook voor dit bericht.

    Als je verdere stappen (met de DVN, CZ of anders) neemt, hou ons op de hoogte, ook vooral van de stappen waar je niet verder mee komt. Zodat anderen deze ‘onnodige’ stappen kunnen vermijden.

    Vriendelijke groet,
    Ben

  • Frankvo
    Bijdrager

    Waarom kom je niet in aanmerking??????

    Jouw dochter zit in een groep die uit de basisverzekering een sensor vergoed krijgen!!!!

    Zij zit in de groep van mensen die jonger zijn dan 18 jaar.

  • nielsmeys
    Bijdrager

    bedankt voor de reacties zo ver.
    ik heb een kleine update.
    we hebben contact opgenomen met het kinder diabetes team in het ziekenhuis. Dit team heeft ons erg goed geholpen na de diagnose van onze dochter en ik hoop dat ze mischien ons hier ook mee kunnen helpen.
    Het team heeft een duidelijke brief brief gestuurd naar cz om hun besluit te herzien. Ze hebben ook hun standpunt goed onderbouwd. Tevens hebben alle kinderartsen deze brief ook ondertekend.
    Hopelijk gaat dit een positief effect hebben.
    ook proberen we zo snel mogelijk een afspraak te maken met CZ om dit te bespreken.

  • nielsmeys
    Bijdrager

    Hallo,

    hier weer een update.
    Na de brief van het diabetes team hebben we helaas weer een afwijzing gekregen van CZ.
    deze brief van CZ is voor ons niet helemaal duidelijk. In deze brief herhaalt CZ dat het diabetes team stelt dat onze dochter niet in aanmerking komt voor de duurdere RT-CGM sensoren.
    Daar zegt CZ weer over dat het zorginstituut nederland heeft besloten dat kinderen tot 18 jaar met diabetes type 1 wel voor vergoeding in aanmerking komen en dat we daarom niet in aanmerking komen voor de flash glucose monitoring.

    Het lijkt er op dat CZ RT-CGM sensoren verward met flash glucose monitoring. Iets anders kan ik er niet van maken.

    We zijn even bij een kantoor van CZ langs geweest. De dame achter de balie snapte er ook niets van dat wij geen vergoeding kregen. Omdat ze niet goed thuis was met deze materie bracht ze me in contact (via telefoon) met iemand die er wel meer van wist. Dit persoontje dacht dat wij al 1 van de 2 systemen (RT-CGM of flash-CGM) al vergoed kregen omdat we deze pomp gebruikte. Toen ik haar duidelijk maakte dat we nog geen CGM systeem vergoed kregen was ze wel een beetje om. Ze ging onze situatie met dit nieuwe inzicht nu voor leggen bij de juridische afdeling. Hopelijk kunnen die wel de situatie goed begrijpen.

    Hopelijk heb ik snel goed nieuws

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Helaas bij UMC Zorgverzekering exact hetzelfde probleem: “Volgens de voorwaarden komt u niet in aanmerking voor de flash glucosemonitor, op het moment dat u gebruik maakt van een insulinepomp met een RT-CGM functie”. Een aparte redenering want alleen het feit dat het apparaat een RT-CGM zou kunnen ondersteunen betekent niet dat we er gebruik van maken. We zullen dus in bezwaar gaan.

  • nielsmeys
    Bijdrager

    Bedankt voor je reactie Mike.
    Bij ons zeiden ze eerst ook dat wij een “duurdere”pomp met RT-CGM functie hadden gekozen en dat we dan ook deze functie zouden moeten gebruiken.
    Wij hebben samen met het diabetes team in het ziekenhuis heel duidelijk gemaakt dat de keuze voor deze pomp toen niets te maken had met de RT-CGM functie en dat we toen ook niet wisten dat dit ooit zou gaan spelen. Sindsdien hoor ik ze niet meer over het feit dat we een te duure pomp hebben.

    Het diabetes team vertelde mij laatst wel dat de zorg verzekeraar misschien in de war is met de minimed 670, die nu proef gaat draaien in nederland. Deze 670 is nutteloos zonder de rt-CGM functie. Als je de RT-CGM niet wilt gebruiken slaat het inderdaad nergens op om de 670 te nemen.

    Wij zijn nu aan het proberen het heel duidelijk te maken wat het verschil is met RT_CGM en FLASH-CGM en waar we volgens de richtlijnen wel of geen recht op hebben. Ik denk echt dat op dit vlak veel “mis-communicatie”over is. Als beide partijen de feiten goed op een rijtje hebben staan dan denk ik dat er maar 1 uitkomst mogelijk is.
    Lijkt mij verstandig dat jij dit eerst ook doet.

    succes

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Beste Niels,

    Ik heb vanavond de zorgverzekeraar gebeld, en de medewerker aan de lijn had al veel ervaring met vergoeden van de Freestyle. Hij begreep niet waarom hij niet vergoed zou worden, en wijtte het ook aan het verwarring over de RT-CGM functie. Wellicht zou er nog een arts verklaring bij moeten dat we de RT-CGM niet gebruiken. De verantwoordelijke afdeling is er maandag weer, dan ga ik eerst bellen om te kijken of het soepel opgelost kan worden.

    Off topic: Ik ben trouwens benieuwd naar de 670, ik wist nog niet dat deze nu getest zou gaan worden in Nederland. Vooral ’s nachts zou dit heel fijn zijn, we gaan nu nog veel te vaak even buurten op zolder om te meten :)

  • Markpompje
    Bijdrager

    Het lijkt er sterk op dat er bij cz iemand zit zonder kennis van zaken en/of allerlei smoesjes verzint om niet te hoeven betalen, gewoon in beklag gaan desnoods tot commissie van zorgverzekeraars.

    • Henny
      Bijdrager

      herkenbaar! wij hebben hetzelfde probleem!

  • nielsmeys
    Bijdrager

    ff een kleine update.

    Ik kreeg vandaag een brief van CZ. Deze brief ging over onze klacht bij CZ. In deze brief staat dat onze klacht naar de afdeling juridische zaken is gegaan
    Tot mijn verbazing stond er ook een naam en telefoon nummer van iemand in die we konden bellen als we vragen hadden over de afhandeling van onze klacht.
    Dus ik bellen want ik wilde even de feiten over de verschillende soorten sensoren en pompen duidelijk hebben.
    Na een goed gesprek hebben we waarschijnlijk het pijnpunt gevonden.
    CZ volgt de richtlijnen van het Zorginstituut Nederland. Volgens CZ staat in deze richtlijnen dat we gewoon in aanmerking komen voor de duurdere RT-CGM sensoren. Dat is mooi zei ik meteen, dan stappen we over op de RT-CGM sensoren, probleem opgelost. Toen kwam de aap uit de mouw. Deze RT-CGM sensoren moeten dan betaalt worden door het ziekenhuis en niet door de zorgverzekeraar. Het grappige is dat het ziekenhuis de richtlijnen van de NDF aanhoud. Volgens deze richtlijnen komen we niet in aanmerking voor de RT-CGM sensoren.
    Kortom omdat het ziekenhuis en CZ ‘verschillende” richtlijnen gebruiken vallen wij tussen wal en schip.
    Ik probeer nu een goed beeld te krijgen van deze verschillende richtlijnen. Ik kan de richtlijnen die CZ hanteert nog niet vinden. De enige die ik kan vinden is die van de NDF en daarin staat dat we geen recht hebben op de RT-CGM. (onze dochter is niet HYPO unaware)
    Dus als iemand de richtlijnen van het zorg instituut wel weet te vinden, laat het dan aub weten.

    Wij wachten nog even het resultaat van de afdeling juridische zaken af en als dat nog niet goed is dan wil ik graag hun richtlijnen zwart op wit

    Ps, wie bepaalt trouwens dat het ziekenhuis die RT-CGM sensoren moet vergoeden en niet CZ, weet iemand dat?

    • Henny
      Bijdrager

      zie https://www.zorginstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2018/04/30/flash-glucose-monitoring-verzekerde-zorg-voor-4-groepen-diabetespatienten

      Herkenbaar! Wij zitten met hetzelfde probleem.
      CZ heeft in antwoord op een vraag van ons toegezegd dat FreeStyle wordt vergoed!
      Na declaratie weigeren ze vervolgens en wijzen ze dat onze dochter rt-CGM moet gebruiken. Het oordeel van de art zoals geformuleerd door ZIN wordt genegeerd.
      Bovendien hebben wij al ervaring met rt-CGM sensoren. Door beweeg patroon van onze dochter is deze negatief. Ze moet elke twee dagen sensor wisselen, de sensor doet pijn en laat los van haar buik en beperkt ook de beweging! FGM houdt het, achterop de arm, gewoon 14 dagen vol.
      Maak zelf het rekensommetje maar.
      Desondanks, CZ weigert en gaat op stoel arts zitten!
      Wij gaan bezwaar maken! Eerst nogmaals met een brief. Wij willen niet dat door ons allen betaalde ziektekosten verdampen door inzet van juristen bij CZ.
      Ook hebben wij inmiddels ook contact gehad met Rechtsbijstandverzekering. Die denkt dat de case duidelijk is en in ons voordeel vanwege bevestiging CZ vooraf voor vergoeding.

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Beste Niels,

    Bedankt voor de update. Ik heb inmiddels ook met UMC zorgverzekering gebeld. Met alle begrip voor de situatie van de medewerker kreeg ik te horen dat ik een schriftelijk bezwaar moet indienen. Aangezien in de oorspronkelijk ingediende documenten al duidelijk aangegeven staat dat we geen RT-CGM functie gebruiken, heb ik contact opgenomen met ons behandelteam voor een extra duidelijke verklaring. Zij gaven aan dat deze afwijzing vaker voorkomt, en ze een respons aan het voorbereiden zijn voor alle patienten met dit probleem. Ik wacht daar op voordat ik het bezwaar indien.

    Ik was al bang voor deze wal en schip situatie. De medewerker vroeg zich af waarom we niet de RT-CGM gebruiken, want dat zou toch nog veiliger zijn? Jazeker, maar jullie vergoeden hem niet en voor vergoeding via het ziekenhuis voldoen we ook niet aan de voorwaarden.

    Ik stuur ons behandelteam even de link van deze thread. Misschien hebben zij er iets aan of weten ze antwoorden op sommige van je vragen.

  • Markpompje
    Bijdrager

    Het gekke is dat cz zegt wij vergoeden de RT-CGM sensoren niet, maar dat doet het ziekenhuis, dat is niet helemaal waar, het ziekenhuis declareert het bij de zorgverzekeraar.

    Dus via een ander potje, ze mogen ook maar een beperkt aantal mensen die RT-CGM sensoren geven, daar hangt een groter traject aan vast, diab verpleegkundige, dietiste en specialist, en verplichting om koolhydraten te tellen, resultaten delen voor verder onderzoek enz enz, dit krijg je dus niet zo maar en het is maar beperkt, je krijgt ze voor een jaar en dan wordt er verder gekeken dus er zitten nog wel wat haken en ogen aan.

  • mike98734
    Bijdrager

    Ook wij hebben problemen met de vergoeding van de FSL voor onze zoon van 6 jaar icm met de Minimed met RT-CGM functie.
    Hij komt niet in aanmerking voor een RT-CGM volgens de kinderarts en diabetesverpleegkundige ,maar omdat zijn pomp de functie ondersteund wijst de verzekeraar (VGZ) de vergoeding af.

    In het aanvraagformulier van Zorgverzekeraars Nederland heeft de kinderarts duidelijk aangegeven dat de verzekerde de FGM niet gebruikt icm met RT-CGM

    VGZ volgt de richtlijnen van het Zorginstituut Nederland en deze zegt ,Patiënten met diabetes type 1 die kampen met ernstige hypoglykemieën en/of deze niet kunnen waarnemen (zogeheten hypo-unawareness), komen niet in aanmerking voor FGM. RTCGM is voor deze groep een veiliger alternatief vanwege de alarmfunctie en (eventuele) aansluiting op een insulinepomp, aldus het standpunt.

    • Henny
      Bijdrager

      Hallo,

      wij hebben dezelfde reactie van CZ op gebruik FGM door onze dochter in combinatie met de miniMed pomp. Zij is 17 jaar; Ze komt volgens ZIN op basis van de diagnose en het advies van de behandelend diabetes arts in aanmerking voor FGM. Ze heeft geen hypo unawarenes!
      WIj hebben vooraf CZ gevraagd of FGM (FreeStyle) voor haar wordt vergoed. Antwoord op die vraag waren de regels zoals opgesteld door ZIN; dus ja ze komt in aanmerking.
      Na indienen kosten van FGM wil CZ niet vergoeden! Ondanks aandringen en aanvullende motivatie van arts blijft CZ houdt voet bij stuk houden dat onze dochter rt-CGM moet gebruiken.
      Wij inmiddels begrepen dat rt-CGM wordt vergoed vanuit de ziekenhuizen zelf en dat FGM door ziektekosten verzekeraar moet worden vergoed! Logisch dat, in voordeel van CZ zelf, de verzekeraar dan stuurt op rt-CGM. Hoeft verzekeraar niet te betalen!
      Er wordt hierbij door CZ compleet voorbij gegaan aan regels ZIN én het advies van de arts. Kortom de gebruiker is (voorlopig) de dupe.
      Wij gaan hierover verder in “overleg” met CZ. Ik heb mijn rechtsbijstand verzekering aangesproken.

  • Ben42
    Bijdrager

    VGZ volgt de richtlijnen van het Zorginstituut Nederland en deze zegt ,Patiënten met diabetes type 1 die kampen met ernstige hypoglykemieën en/of deze niet kunnen waarnemen (zogeheten hypo-unawareness)
    Het is correct dat deze patienten niet in aanmerking komen voor de FLS.

    De betreffende pomp wordt veel vaker zonder de RT-CGM gebruikt **) dan met. De conditie van de patient bepaald of je in aanmerking komt voor vergoeding, niet of je een bepaalde pomp gebruikt.

    Ben

    **)
    De betreffende pomp wordt voorgeschreven voor andere eigenschappen dan alleen de RT-CGM functie.

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Wij hebben inmiddels een bezwaar tegen de afwijzing ingediend, met een begeleidend schrijven van de arts dat onze zoon niet in aanmerking komt voor RT-CGM (geen ernstige hypoglycemie, geen hypo unawareness), en daarom wel FLS vergoed zou moeten krijgen. We wachten het af. Volgens mij hebben we gewoon recht op vergoeding.

    • Henny
      Bijdrager

      hou me op de hoogte van de uitkomst.
      Wij hebben hetzelfde probleem.

      Henny

  • mike98734
    Bijdrager

    De kinderarts heeft ons begin 2017 de Minimed aanbevolen voor jonge kinderen nog lang voordat de vergoeding van de FSL ter sprake was, en daarbij werd gezegd dat hij de pomp krijgt ZONDER RT-CGM omdat hij geen last heeft van hypo-unawareness.

    Maar alleen omdat de pomp de RT-CGM functie ondersteund komen wij niet in aanmerking voor vergoeding. (VGZ)

    Inmiddels al 2x een aanvraag ingediend bij VGZ en 3x afgewezen om dezelfde reden.
    (2x schriftelijk en 1x telefonisch door Juridische zaken)

  • mike98734
    Bijdrager

    Hoi Mike volgens mij hebben wij gewoon recht op vergoeding want 1 ze zijn tussen de 4 en 18 jaar en 2 ze hebben geen last van ernstige hypoglykemieën en hypo unawareness dus geen recht op RT-CGM.

    Ze hebben alleen een pomp die evt een RT-CGM ondersteund en die uitsluiting zie ik niet staan in de richtlijnen (ZIN) voor vergoeding van de FSL

  • inahbp
    Bijdrager

    Ik schrik nogal van deze verhalen. Ik was van plan van zorgverzekeraar te wisselen, maar nu ik lees dat twee grote “spelers” op de markt er alles aan doen om NIET tot vergoeding van de FSL over te gaan, word ik huiverig.

    Tot nu toe is het voor mij gemakkelijk geweest om vergoeding te krijgen voor de FSL via Menzis. Ik vraag me af of ik aan een nieuwe verzekeraar moet “bewijzen” dat ik voldoe aan de criteria om de FSL vergoed te krijgen. Of wordt de vergoeding door Menzis als vanzelf overgenomen door een nieuwe verzekeraar?

    Het blijft absurd dat de FSL in Nederland niet voor iedereen vergoed wordt. Het is een verdrietige zaak om mee te moeten maken dat de laatste tien jaar het leven met type 1 diabetes alleen maar lastiger is geworden, in plaats van gemakkelijker.

  • mike98734
    Bijdrager

    Update inmiddels heb ik een klacht neergelegd bij de ombudsman zorgverzekeringen (SKGZ) die willen graag bemiddelen hierin ,hopelijk met succes

    Op de site van VGZ staat nu ook duidelijk dat de vergoeding niet geld voor mensen die een insulinepomp hebben met RT-CGM functie

    https://www.vgz.nl/vergoedingen/hulpmiddelen/flash-glucose-monitoring

  • Henny
    Bijdrager

    Vraag:
    Bestaat er in Nederland een toezichthouder die er op toe ziet dat ziektekostenverzekeraars de regels uitvoeren zoals opgesteld door ZIN?
    Ik lees hier te veel problemen van mensen om de vergoeding te krijgen voor FGM.
    Ze voldoen aan de stelregels van ZIN en ondanks onderbouwde diagnose van de arts wijst de verzekeraar af! De beoordelaar van de verzekeraar neemt plaats op de specialisten stoel!
    Dit lijkt mij hoogst ongewenst! Toezicht hierop is noodzakelijk.

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Ik kreeg net dit hopevolle bericht van UMC zorgverzekering (ondertussen loopt ons bezwaarschrift ook nog):

    ==================================================
    U hebt recentelijk bij ons een aanvraag ingediend voor Flash Glucose Monitoring (FGM). Deze aanvraag hebben wij afgewezen. Omdat er een nieuwe standpunt is ingenomen door Zorginstituut Nederland, ontvangt u deze brief.

    Nieuw standpunt
    Afgelopen vrijdag 7 december 2018 is er overleg geweest met Zorginstituut Nederland. Tijdens dit gesprek is vastgesteld dat het hebben van een insuline pomp met Real Time Glucose Monitoring (RT-CGM) geen afwijsgrond meer is voor een FGM. Dit betekent dat wij alle afgewezen aanvragen opnieuw gaan beoordelen om vast te stellen of wij deze terecht of onterecht hebben afgewezen.

    Herbeoordeling
    Dit betekent dat wij ook uw aanvraag opnieuw gaan beoordelen. U hoeft hier zelf verder niets voor te doen.
    =====================================================

    Hopelijk nu dus met een positieve beoordeling.

  • mike98734
    Bijdrager

    Dat is heel goed nieuws , nu hopen dat wij ook zo’n brief gaan krijgen (VGZ)

  • MikeBoxem
    Bijdrager

    Uit een ietwat cryptische mail van DVN maak ik op dat dit het gevolg is van landelijk overleg en dat elke zorgverzekeraar een mail gaat sturen. Ik hoop dus snel voor iedereen in deze discussie een oplossing.

  • biancaw
    Bijdrager

    CZ heeft net bij ons na 2 afwijzingen eindelijk goedkeuring gegeven. heel blij meisje hier

  • nielsmeys
    Bijdrager

    Hallo,

    ondertussen hebben wij ook al bericht grekregen van CZ dat ze de freestyle libre nu ook gaan vergoeden.

  • Henny
    Bijdrager

    Ter verduidelijking er is iets gaande m.b.t. duidelijker beleid vergoeding FGM of rt-CGM.
    Zie onderstaande link naar publicatie van 14 December afkomstig van van Zorg Instituut Nederland:

    https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/standpunten/2018/04/30/standpunt-flash-glucose-monitoring-freestyle-libre-bij-diabetes

    PDF document / 97 pagina’s / 1,7 MB

Je moet ingelogd zijn om een reactie op dit onderwerp te kunnen geven.